طرح تحول نظام سلامت افق های جدیدی در حوزه سلامت بوجود آورده است (۷ دقیقه پیش)

اجرای طرح تحول نظام سلامت کشور یک‌سال پیش آغاز شد. بندهای مختلف این طرح به‌طور کلی تلاشی برای بهبود کیفیت سلامت در جامعه ایران بوده و هست. این اهداف تاکنون در بخش‌هایی عملی شده و به اجرا در آمده است. بسیاری از منتقدان اما نقدهایی بر این طرح دارند و ضرورت بازنگری در آن را هشدار می‌دهند.
دکتر مزدک دانشور، انسان‌شناس پزشکی و عضو گروه جامعه‌شناسی پزشکی انجمن جامعه‌شناسی ایران در گفتگو با فرارو، معتقد است: به رغم تخصیص بودجه‌‌های کلان (حدود پنج هزار میلیارد تومان) برای طرح تحول سلامت، در این طرح، همچون طرح مسکن مهر، به مسایل تبلیغی و سطحی بیشتر توجه شد تا مسایل عمقی و ریشه‌ای. متن کامل این گفتگو در زیر آمده است:

ما شاهد هستیم که در یکساله ی اخیر طرحی به نام طرح تحول سلامت اجرا شده است.

"بندهای مختلف این طرح به‌طور کلی تلاشی برای بهبود کیفیت سلامت در جامعه ایران بوده و هست"می خواهیم بدانیم که از نظر شما آیا این طرح به سلامت مردم کمک خواهد کرد؟

با تشکر از شما برای فراهم آمدن این فرصت
اجازه بدهید ابتدا از تعریف سلامت آغاز کنم. در افواه عمومی گاه سلامت و بیماری در مقابل یکدیگر به کار می رود ولی در متون تخصصی و در نزد کارگزاران بهداشت و درمان، سلامت به معنای نبود بیماری نیست، بلکه به معنای رفاه جسمی، روانی و البته اجتماعی است. به هر حال اگر بر باورهای عمومی مردم بایستیم و با دیدی تقلیل گرایانه، بیمار نشدن را سلامت فرض کنیم، باید دید که چه عواملی بیماری را حاصل می کند.
  اولین این عوامل محیط زیست افراد است. هوایی که آنها تنفس می کنند از جمله مهمترین عوامل بیماریزا می تواند به حساب بیاید.

مرتبا و به خصوص در فصلهای سرد سال اعلام می شود که آلودگی هوا عامل مرگ سه هزار نفر در سال است. اگر از تأثیر مستقیم آلودگی هوا در "نرخ مرگ و میر" بگذریم، می بینیم که بسیاری از سرطانهای کشنده دستگاه تنفسی می تواند از آلودگی هوا منشا بگیرد. مساله دیگر تشعشعات است. در کشورهای پیشرفته میزان تشعشعات الکترومغناطیس در فضای زندگی یکی از شاخصهای سلامت است ولی هنوز در ایران مناقشه بر سر پارازیتهای ماهواره ادامه دارد و یکی آن را بی خطر و دیگری آن را پرخطر اعلام می کند. مساله ی سوم آب است.

"بسیاری از منتقدان اما نقدهایی بر این طرح دارند و ضرورت بازنگری در آن را هشدار می‌دهند"پس از اعلام آلوده بودن آب تهران به نیترات مناقشه های مجددی بر سر آلوده بودن آب تهران و ربط آن به سندرم مرگ ناگهانی نوزادان و خطر سقط برای زنان باردار برخاست. شک نیست که به علت آلودگیهای محیط زیستی و ضعف در تصفیه آب آشامیدنی آب تهران در معرض آلوده بودن قرار دارد. بگذریم از آب دیگر شهرستانها که به خصوص در شهرهای جنوبی گاه بو و طعم مشخصی نیز دارد.
مساله چهارم خاک آلوده است. خاکی که با انواع فلزات سنگین و یا انگلهای مهلک آلوده شده باشد، محل مناسبی برای کشت سبزی و میوه نیست. اما می دانیم که بر کشت و کار در چنین محلهایی چندان نظارتی صورت نمی گیرد و تولید محصول همچنان ادامه دارد.
عامل دوم در تأمین سلامت بدن تغذیه است.

استانداردهای مواد غذایی در ایران بسیار پایین است. به این معنی که در گزارشهای متعدد ما از وجود خرده صابون و آب ژاول و...در شیر مطلع شدیم! غیر از آن، داستان روغن پالم که به مواد لبنی چرب اضافه می شود و چگونگی تأثیر مخرب این روغن بر عروق و کبد افراد و به خصوص کودکان، یک افسانه از یک کشور توسعه نیافته ی آفریقای جنوب صحرا نیست، بلکه واقعیتی است که در صورت برملا شدن در کشورهای پیشرفته می توانست به استیضاح دولتمردان و محاکمه ی صنایع متخلف بیانجامد که در این روزها می بینیم سر و صدای روغن پالم خوابیده و واردات آن همچنان ادامه دارد. آلودگی میوه ها و سبزیجات به انواع کودهای شیمیایی مضر و سموم دفع آفاتی که در حال حاضر هیچ استانداردی آنها را پشتیبانی نمی کند، قصه ی پرآب چشم دیگری است. مواد غذایی که قرار است سلامتی انسانها را تأمین کند در ایران خود مساله زاست. در کنار این "مواد غذایی سلامت بخش"! ، حضور مواد غذایی ذاتا مضر در ایران بیداد می کند.

"متن کامل این گفتگو در زیر آمده است:ما شاهد هستیم که در یکساله ی اخیر طرحی به نام طرح تحول سلامت اجرا شده است"ما از متخصصان تغذیه و حتی پزشکان قلب و عروق می شنویم که سه ماده ی نمک، شکر تصفیه شده و چربی گاه از هرویین اثر تخریبی بیشتری دارند ولی هر روز شاهد تبلیغ پفک و چیپس و کرانچی و ...هستیم. کافی است که به یک سوپرمارکت وارد بشویم تا حضور پررنگ قند تصفیه شده را در انواع آب میوه ها و بیسکویتها و کیکها و دیگر مواد ببینیم. روغن های اشباع شده و یا حتی اشباع نشده در انواع محصولات سرخ کردنی حضور دارند و ترکیب این سه در فست فودها بیداد می کند. فروش و ارائه ی خوراکیها در مدارس که در اکثر کشورها از نظم و منطق سلامت محور تبعیت می کند در ایران از بند هفت دولت آزاد است. اگر بخواهیم از دولت به جامعه ی مدنی نقبی بزنیم، می بینیم که پخت و پز خانگی و شیوه ی فراوری غذاها در ایران نیز تابع سنتهایی است که در حال حاضر مضر بودن بعضی از آنها ثابت شده است( مثلا استفاده زیاد از روغن و یا پخت زیاده از حد و یا...) ولی علاوه بر سخت جانی سنتها، دولتها نیز هیچ برنامه ی منسجمی برای تغییر این وضعیت ارائه نمی دهند.
عامل سوم رفتارهای سلامتی Health behaviors هستند (مثلا ورزش کردن، اجتناب از دخانیات و پرهیز از سوءمصرف مشروبات الکلی و مواد مخدر).

در مقابل سکون، رکود، یکجانشینی و عدم تحرک خود می تواند عامل بیماریهای بسیاری باشد. چاقی پدیده قرن بیست و یکم است. کودکان چاق و کم تحرکی که سر در تبلتهایشان فروبرده اند و در خانه های شصت متری شیطنت و تحرکشان مهار شده است، نوجوانانی که با وجود سختگیریهای بسیار در رابطه با پوشش و آرایش و همچنین نبود محلهای تفریحی به کنج کافی شاپهای پردود پناه می برند و یا در رستورانهای بزرگ و کوچک غذاهای چرب و شور مصرف می کنند و مردان و زنان میانسالی که کار مزدی و ترافیک شهری چنان فرسوده شان می کند که به خوردن پناه می برند، همه در معرض چاقی و بیماریهای متعاقب آن قرار دارند. فضای شهری ماشین محور را نیز می توان به این مجموعه اضافه کرد. کافی است که یک خانم جوان اراده کند ساعتی در پیاده روهای تهران یا دیگر شهرهای بزرگ قدم بزند.

"می خواهیم بدانیم که از نظر شما آیا این طرح به سلامت مردم کمک خواهد کرد؟با تشکر از شما برای فراهم آمدن این فرصت اجازه بدهید ابتدا از تعریف سلامت آغاز کنم"از معماری شهری که پیاده رویی مناسب برای روندگان تعبیه نکرده تا نخاله های ساختمانی که پیاده روها را بند آورده و یا ماشینهایی که در پیاده رو پارک شده اند، همه و همه سد و مانعی برای پیاده روی هستند. من از مزاحمتهای خیابانی و خشونتهایی که علیه زنان در این جامعه جاری است سخن نمی گویم ولی تجربه ی زیسته ی زنان شهرنشین آکنده از این تلخی هاست و این نیز خود رادع و مانعی بر سر تحرک زنان جامعه ماست. همین گونه می توان به نبود زیرساختهای مناسب برای ورزش، تفریح و ابراز شادمانی نیز اشاره داشت.
عامل چهارم استرس یا به زبان علمی تر دیسترس distresses است. زندگی شهری به صورت روزمره نظم درونی ما را به بازی می گیرد. در تهران برای خوش قول ماندن و سرساعت به محل کار رسیدن، باید استرس زیادی تحمل کرد.

معماری شهری، گره های ترافیکی جانکاه، خشونت شهری در رانندگی و یا جرایم کوچک و بزرگ زندگی پراسترسی را به ما تحمیل می کند و من مطمئنم در شهرهای بزرگ ایران نیز این مساله جاری و ساری است. اساسی ترین نکته، اما، برای استرس کشیدن (اگر چنین فعلی در فارسی وجود داشته باشد!) کار مزدی در ذیل شیوه ی تولید سرمایه سالارانه است. این شیوه ی تولید اگرچه تولید را اجتماعی کرده و افراد بسیاری را درگیر کار کرده، اختیار چندانی را بین کارگران و کارمندان توزیع نکرده است. در حقیقت تولید اجتماعی در مقابل تخصیص فردی، عامل اصلی ایجاد استرس برای افراد است چرا که این افراد، در اینکه چه چیزی در کجا و به چه مقدار تولید شود، تقریبا اختیاری ندارند. بدتر از همه، در اینکه کار بیابند یا بیکار بمانند و یا کارشان را حفظ کنند یا نه، چندان مختار نیستند.

"به هر حال اگر بر باورهای عمومی مردم بایستیم و با دیدی تقلیل گرایانه، بیمار نشدن را سلامت فرض کنیم، باید دید که چه عواملی بیماری را حاصل می کند"از سوی دیگر شیوه ی تولید سرمایه داری مداوما به کالایی شدن زندگی روزمره دامن می زند. کالایی شدن به این معناست که مواد و وسایل مورد احتیاج انسانها، کار انجام شده توسط آنها و یا حتی ارگانهای بدن (همچون کلیه) در ازای پول قابل خرید و فروش می شوند. در این بازار که همه چیز قابل ابتیاع است البته اکثریت جامعه بازندگان محض اند و مداوما شاهد فروکاهش استانداردهای زندگی شان هستند و این کاهش کیفیت زندگی استرسهایشان را صد افزون می کند.
پس از این مقدمه ی طولانی، می خواهم به منابع مالی طرح تحول سلامت برسم. گفته می شود که بخشی از درآمد طرح هدفمندی یارانه ها به این طرح اختصاص داده شده است.

طرح هدفمندی در حقیقت چه طرحی است؟ طرحی است که یارانه های کالاهای اساسی را بر می دارد و اجازه می دهد قوانین عرضه و تقاضا قیمت آنها را تعیین کند که در ایران به معنای افزایش قیمتهاست. این افزایش قیمتها نه تنها به استرس فرودستان دامن می زند که در تغذیه آنها نیز تأثیر می گذارد. ما در این چند ساله شاهد کاهش مصرف شیر، لبنیات، میوه و سبزیجات از یکطرف و افزایش مصرف غذاهای کم ارزش ولی پرکالریJunk food بوده ایم. چنانکه مسوولان وزارت بهداشت بعضا از مردم خواهش می کنند که خوردن شیر و میوه را فراموش! نکنند. از دیگر سو زمان کار افزایش یافته و کیفیت فضای کاری مداوما پایین می آید چرا که با افزایش قیمتها، نیاز مالی کارگران و دیگر زحمتکشان افزون می شود ولی با ادامه ی رکود و بیکاری، بازار کار بی رحمتر با آنان برخورد می کند و امنیت شغلی شان را مورد حمله قرار می دهد.

"مرتبا و به خصوص در فصلهای سرد سال اعلام می شود که آلودگی هوا عامل مرگ سه هزار نفر در سال است"بدین ترتیب می توان حدس زد زمان کاری بیشتر و اضافه کار اجباری و کاهش امنیت شغلی یکی از تبعات این کالایی شدن مداوم زندگی است که البته نتایج تلخی برای سلامت جسمی، روانی و اجتماعی افراد در پی دارد.
مخلص کلام آنکه اگر یک فرد ناآشنا، تزریق پول به سیستم درمانی کشور را طرح تحول سلامت بنامد، چندان نمی توان او را تخطئه کرد ولی اگر کل وزارت معظم بهداشت و درمان و آموزش پزشکی چنین اسمی بر روی طرح خود بگذارد، نمی دانم چه باید گفت. طرحی که از یکسو فشار بر زندگی افراد را افزون کرده و آنها را بیمارتر می کند و از دیگر سو با ژستی حق به جانب، درمان کم کیفیت در بیمارستانهای دولتی را تسهیل می نماید. در اینکه بیمارستانهای دانشگاهی و دولتی چه سودی از این طرح می برند، در ادامه سخن خواهم گفت.

ما در طرح تحول سلامت شاهد کاهش هزینه های درمانی در نهادهای بیمارستانی هستیم و البته افزایش هزینه های دولت.

می خواهیم بدانیم که در نهادهای بیمارستانی این افزایش هزینه ها چه تأثیری می گذارد؟

بیمارستانها در چرخه ی سلامت در حقیقت آخرین حلقه هستند و در کشورهای توسعه یافته، نهادهای بیمارستانی یا شبه بیمارستانی مکان اصلی وداع با زندگی. در کشورهایی که نظام غربالگری-ارجاع در آنها اجرا می شود بیمارستانها برای ارائه ی خدمات تخصصی و یا اورژانس به کار گرفته می شوند ولی در ایران نهاد بیمارستان از خدمات سرپایی و معاینات مربوط به سرماخوردگی تا رسیدگی به تصادفات سنگین را بر گرده ی خویش دارد.
بیمارستانها در ایران بر دوگونه ی عمومی (دانشگاهی، خیریه) و خصوصی هستند. بیمارستانهای خصوصی به علت تعرفه های بالا و خدمات خاصی که ارائه می دهند، از بدو تأسیس تا امروز توانسته اند نامداران پزشکی ایران را در خود جمع بیاورند و جالب اینکه سهامداران این بیمارستانها نیز فقط می توانند از پزشکان خاص بوده و در بعضی از موارد نیم سهم این بیمارستانهای فوق تخصصی به صدها میلیون ریال می رسد.
در سالهای اخیر و با فشارهایی که وزارت بهداشت و دانشگاههای علوم پزشکی برای افزایش کیفیت آموزش داشتند، استادان (یا به اصطلاح بیمارستانی "اتند")مجبور به انتخاب میان کار دولتی و کار در بخش خصوصی شدند.

"اگر از تأثیر مستقیم آلودگی هوا در "نرخ مرگ و میر" بگذریم، می بینیم که بسیاری از سرطانهای کشنده دستگاه تنفسی می تواند از آلودگی هوا منشا بگیرد"اینکه یک استاد دانشگاه هم بخواهد لقب استادی را به دوش بکشد و هم اینکه درآمد متنابهی هم داشته باشد باید به گونه ای میسر می گشت تا ضرر و زیان اساتید از بستن مطبهایشان جبران می شد. این حضور پررنگ در بیمارستانها به دو نتیجه ختم شد. اول آنکه در ساختار بیمارستانی بخشهای ویژه طراحی شده که در آنها بیماران با پرداخت پول بیشتر می توانند تقاضا کنند که به جای معالجه از سوی رزیدنتها (یا دستیاران تخصصی) از سوی اتندها (یا اساتید مجرب) مورد معالجه قرار بگیرند. دوم اینکه مجموعه بیمارستانهای دولتی از به واسطه ی حضور اساتید برجسته، "صدای" بیشتری یافت. این صدا در حقیقت به صورت یک لابی نامشهود سرمایه ها را به سوی بیمارستانها کشاند و باعث شد به جای آنکه طرح تحول از پزشک خانواده شروع شود از کاهش هزینه های مراجعه کنندگان به بیمارستانهای دولتی آغاز گردد.

با افزایش ضریب k بخش دولتی تعرفه ها به نفع پزشکان تغییر کرد و با کاهش هزینه های بیماران مراجعه به این بخشهای درمانی نیز افزایش یافت.
در عین حال نباید فراموش کرد که نهادهای بیمارستانی تابعی از جامعه ی سلسله مراتبی هستند. همانطور که افزایش درآمد سرانه ناخالص ملی لزوما به بهبود زندگی فرودستان منجر نمی شود، ریختن پول در نهادهای بیمارستانی نیز فقط به نفع حدود پنج تا هشت درصد پرسنل بیمارستان منجر می شود. یعنی اساتید، روسای بیمارستان، مسوولان کارپردازی و خریدهای بیمارستانی از این روند سود می برند و رزیدنتها، انترنها، پرستاران، بهکاران و پرسنل خدماتی از افزایش تعداد بیماران فقط زحمت بیشتر را نصیب می برند.
مثالی می زنم. با افزایش k زایمان طبیعی، اتندها (به خصوص در شهرستانها) شبی را در بیمارستان به سر می برند و رزیدنتها و دیگر پرسنل مجبورند تعداد بالای زایمان طبیعی (گاه به هر قیمت) را تحمل کنند.

"پس از اعلام آلوده بودن آب تهران به نیترات مناقشه های مجددی بر سر آلوده بودن آب تهران و ربط آن به سندرم مرگ ناگهانی نوزادان و خطر سقط برای زنان باردار برخاست"با وارد شدن ماماها به پروسه ی زایمان طبیعی نیز آنان سهم خود را از این بازار می جویند و با تخصیص درصدی از زایمان طبیعی به آنان، ماماها نیز وارد رقابت در امر زایمان طبیعی (به هر قیمت!) شده اند.
به طور کل، افزایش بودجه بدون عوض شدن کارکرد، آموزش و جهت گیریهای کلی یک جامعه نمی تواند تغییر کلی در ارائه خدمات داشته باشد. در جامعه ای که اکثر افراد به دنبال کسب درآمد بیشتر هستند و تجمل خواهی یکی از معضلات همه گیر است نمی توان از پزشکان انتظار داشت که از این مسابقه دور بمانند و فقط به قسم نامه های خشک و خالی روی دیوار پایبند بمانند. دیگر پرسنل نیز با افزایش سود بالادستی ها به این فکر می افتند که باید سهمی از این بازار داشته باشند و اگر نتوانند سهمی ببرند از کیفیت کارشان مطمئنا کم خواهد شد.
این پروسه تغییر و تحول می بایست از پزشک خانواده و نظام غربالگری و درمان شروع می شد که متأسفانه سرنا از سر گشادش نواخته شده...

رابطه ی طرح تحول سلامت با پزشک خانواده را چگونه می بینید؟ آیا طرح تحول باید در کنار طرح پزشک خانواده اجرا می شد و یا پیش از آن؟

اجازه بدهید برای تبین بهتر مسأله به "تاریخ مسأله" نگاهی کوتاه داشته باشیم. زادگاه و خاستگاه پزشک خانواده یا نظام طب ملی در بریتانیا و دیگر کشورهای شمال اروپاست.

دولتهای پس از جنگ جهانی دوم در این کشورها اول برای کم کردن آلام جنگ و دوم بنا به تعهدی که به کارگران و زحمتکشان داشتند (چون سوسیال دمکرات بودند)، تلاش کردند که مساله ی درمان و بهداشت اعضای جامعه را از نگاه کالایی رها کنند. در سالهای طلایی پس از جنگ حتی دولتهای محافظه کار نیز نخواستند و یا نتوانستند، به این ساختار خدشه ای وارد کنند. اولین دولتی که به فکر افتاد که نهادهای طب ملی را خصوصی کند و یا بعضی خدمات آن را از شمول این نهادها خارج نماید، دولت تاچر بود که یکی از پایه گزاران نئولیبرالیسم است.
اولین مخالف اجرای نظام پزشک خانواده (همانطور که در انگلستان سالهای ۱۹۵۰و در برخی نقاط ایران امروز شاهد هستیم)، پزشکانی هستند که منافع مطب خصوصی، بیمارستانها و درمانگاههای سودبخش و از همه مهتر استقلال فردی را نمی توانند رها کنند و به طرحی بپیوندند که نه آغازش حساب شده است و نه اجرای آن حتمی و مسلم (چنانچه اجرای این طرح دوبار وعده داده شده و بلانتیجه رها شده است). از دیگر مشکلاتی که این طرح دارد این است که آموزش مدون و نهادینه برای مجریان این طرح (یعنی پزشکان) در نظام آموزش پزشکی ایران پیش بینی نشده و حتی از پزشکان علاقه مند دعوت نشده است که در دوره های تخصصی "پزشک خانواده" شرکت کنند.
به هر روی با اجرای طرح پزشک خانواده، افراد جامعه در یک نظام فراگیر ثبت می شوند.

"شک نیست که به علت آلودگیهای محیط زیستی و ضعف در تصفیه آب آشامیدنی آب تهران در معرض آلوده بودن قرار دارد"یعنی پرونده پزشکی یک فرد (شامل تاریخچه‌ی بیماریها، سوابق خانوادگی یا ژنتیکی، آزمایشات قبلی، سوابق بستری و درمانهای انجام شده همچون تجویز دارو و جراحی و حتی ارجاعات به متخصصان مربوطه) در هر پایانه ی پزشک خانواده و یا بیمارستان دولتی با یک کلیک کامپیوتر در دسترس قرار می گیرد. این مهم با در دسترس قرار دادن سوابق فرد، امکان فهم بیماری فعلی و درمان بهینه را فراهم می سازد. با کمک نهاد پزشک خانواده نظام ارجاع در کشور تنظیم می شود و به اصطلاح فرد بیمار برای یک درد زانو به فوق تخصص ارتوپدی با گرایش زانو مراجعه نمی کند. بلکه پزشک خانواده با توجه به سوابق فرد و در صورت عدم توانایی برای بهبود مشکلات، متخصص مربوطه را یافته و با یک نامه ی توضیحی بیمار را روانه ی دیدار با متخصص مربوطه می کند. موارد اورژانس مثل دردهای قلبی و تصادفات نیز از طرح پزشک خانواده سود می برند.

کافی است مشخصات فردی که تصادف کرده وارد سیستم بشود تا تمام سوابق بیماریهای آن فرد و حساسیتها و مشکلات زمینه ای او معلوم شود. در زمینه تجویز و مصرف دارو نیز پزشک خانواده می تواند یاری رسان باشد. در این نظام داروهای تجویزی و مقدار آن در شبکه وارد می شود امکان تهیه بیش از حد و یا خارج کردن دارو از سیستم به بهانه مصرف آن کاهش می یابد ( که البته در صورت تسری این نظام به بخش دارویی کشور این اتفاق ممکن است و گرنه نظام دارویی خصوصی و کالایی، امکان نظام مند کردن درمان را از وزارت بهداشت می گیرد).
حال از ناظران بی طرف می خواهم قضاوت کنند که به جای تخصیص بودجه به بیمارستانها به عنوان آخرین حلقه نظام سلامت، آیا نمی باید اجرای طرح پزشک خانواده در دستور کار قرار می گرفت؟ البته که اجرای طرح پزشک خانواده مخالفان قدرتمندی دارد که از اجرای این طرح آسیب می بینند و وزارت بهداشت یارای مقابله با آنها را ندارد و یا از انگیزه ی کافی برای وارد شدن به این گود برخوردار نیست. پس برای نشان دادن یک کار مفید و محبوب کردن دولتی که مداوما وعده هایش را به تعویق می اندازد، انجام طرحهای پر سر و صدا را در دستور کار می گذارد. درست مثل مسکن مهر در دولت قبلی...

"خاکی که با انواع فلزات سنگین و یا انگلهای مهلک آلوده شده باشد، محل مناسبی برای کشت سبزی و میوه نیست"

در بین طرحهای کلان اجتماعی دولتها برای رفاه مردم در ده ساله ی اخیر، شاهد دو طرح بزرگ اجتماعی هستیم: مسکن مهر و طرح تحول سلامت. آیا این دوطرح شباهتی با یکدیگر دارند؟ چرا این طرحها از سوی دولتها اجرایی شد و چه نتیجه ای از آن حاصل می شود؟

در اینجا من نیاز به مقدمه ای از علم سیاست دارم. در علم سیاست برای دولت صفتی ژانوسی به کار می برند. ژانوس خدایگانی یونانی است که دو چهره دارد یکی رو به زمین و دیگری به عالم بالا نظر کرده است. در حقیقت به نظر برخی عالمان علم سیاست (همچون پولانزاس و میلبند) دولت فقط کمیته ی بالادستی طبقه ی حاکم نیست بلکه به تدریج و در طی سالیان چالش با جامعه ی مدنی، کارکردهای عمومی و همگانی نیز پیدا کرده است و به هر حال با فاصله گرفتن از طبقه ی حاکم و رسیدگی به خواسته های شهروندان معمولی به تداوم "خود دولت" نیز یاری می رساند.

در ایران دو مسأله مسکن و سلامت مبتلا به اکثر خانواده های ایرانی است. بورس بازی در مسکن و گرایش سنتیِ طبقه یِ متوسط بالا به سرمایه گذاری در بازار مسکن، قیمت مسکن را در شهرهای بزرگ به طرز نامتناسبی بالا برده است. دولت قبلی با درک این مساله و برای آنکه وجهه ی اجتماعی خود را بهبود ببخشد، با بالا بردن پایه ی پولی پرقدرت بانک مرکزی(آنهم با فشار از طریق نهادهای سیاسی) و تزریق پول به پروژه های مسکن مهر، نقدینگی را به شدت افزایش داد و به تبع آن تورم افزایش پیدا کرد. طرح دولت این بود که با فروش ارزان قیمت این خانه ها به فرودستان و کسانی که مسکنی نداشتند، تورم ایجاد شده را مهار کند. ولی سبک خانه سازی، عدم توجه به مکان و کیفیت محلات ساخته شده، عدم توجه به زیرساختهایی چون بهداشت، آموزش و تفریح در این طرحهای خانه سازی و از همه مهمتر شایعاتی که در زمینه ی حضور اشرار و لمپنها در این خانه ها به وجود آمد، شور و شوق برای تملک این خانه ها را در فرودستان سرد کرد و این خانه ها بر روی دست دولت ماندند و یا نارضایتی مداوم ساکنانش را در پی داشت و صد البته که تورم هم باقی ماند و زندگی کلی مردم را دچار تنش کرد.
مسأله ی سلامت نیز به خصوص در دهه ی اخیر به معضلی جدی برای دولتها بدل شده است.

"اما می دانیم که بر کشت و کار در چنین محلهایی چندان نظارتی صورت نمی گیرد و تولید محصول همچنان ادامه دارد"استانداردهای سلامت در ایران به شدت افول کرده اند، از شاخصهای شادمانی و احساس امنیت (که بخشی از مفهموم سلامت اجتماعی هستند) گرفته تا گسترش بیش از حد بیماریهای قلبی، سرطان و اعتیاد در ایران. سن ابتلا به کبد چرب و تصلب شرایین و مشکلات اسکلتی مداوما کاهش می یابد و جمعیت جوان ایران باید نگران بیماریهایی باشد که در سنین پیری به سراغ نسل قبل می آمد.
چنین وضعیتی برای هر دولتی نگران کننده است چرا که جمعیت کار هر چه سالمتر باشد، برای کارفرمایان بهتر است. کدام کارفرمایی است که بخواهد کارگرانش به علت بیماری از کار کناره بگیرند و یا به مرخصی بروند؟ کدام شرکت بیمه ای (چه دولتی و چه خصوصی) است که مایل باشد بیمه گزارانش مداوما از بیمه درمان استفاده کنند؟ به هر حال و با توجه به مسایل فوق الذکر، سلامت در "دولت تدبیر و امید" بدل به یک مسأله شد، اما متأسفانه به رغم تخصیص بودجه های کلان (حدود پنج هزار میلیارد تومان) به این امر، دقیقا همچون طرح مسکن مهر به مسایل تبلیغی و سطجی بیشتر توجه شد تا مسایل عمقی و ریشه ای. این طرح با ریختن پول در بیمارستانها تلاش می کند که سلامت را ارتقا ببخشد ولی پس از گذشت مدتی چاه ویل بیمارستانها عمیقتر می شود و امکان تأمین مالی این طرح سختتر می شود....نتیجه چیست؟ با شکست این طرح تا سالها نمی توان به سراغ مسأله بهداشت و درمان اجتماعی و همگانی رفت...درست مثل شکست پروژه ی مسکن مهر که مسکن اجتماعی و مسکن برای فرودستان را از دستور کار خارج کرد.
 
در پایان فکر می کنید که اگر طرحی برای ارتقا سلامت مردم بخواهد اجرا شود، چگونه و از چه طریقی باید اجرا شود؟

یکی از خصایل مدرنیزاسیون از بالا یا آنچه استادم "تجدد آمرانه" می نامد، این است که نخبگان حاکم برای مردم تصمیم می گیرند.

این تصمیمات می تواند خیلی ترقی خواهانه و مطلوب دنیای امروز هم باشد ولی از بحث و مجادله ی اجتماعی مردم بیرون نیامده، بلکه از نشست و برخاست بزرگان و نخبگان حاصل شده است. مخلص کلام آنکه مکانیسمها به جای آنکه از پایین به بالا باشند، از بالا به پایین اعمال می شوند.
اشکال چنین طرحهایی، بیگانگی مردم از این اعمال است. مردمی که درگیر تصمیم گیری نباشند، تصمیم ها را از آن خود نمی دانند و در اجرای بهتر آن نمی کوشند و یا حتی قدر آن را نمی دانند. حرف من در مورد طرحهایی همچون طرح تحول سلامت نیز همین است.

"آلودگی میوه ها و سبزیجات به انواع کودهای شیمیایی مضر و سموم دفع آفاتی که در حال حاضر هیچ استانداردی آنها را پشتیبانی نمی کند، قصه ی پرآب چشم دیگری است"این طرحهها قبل از اجرا باید به بحث اجتماعی debate گذاشته شود. بحث اجتماعی فقط به معنای سخن آزادانه ی افراد نیست، بلکه به معنای سازماندهی اجتماعی حول گفتمانهای اجتماعی است. مثلا در انگلیس به طور سنتی حزب کارگر طرفدار عمومی ماندن طرح طب ملی است و احزاب لیبرال و محافظه کار طرفدار خصوصی کردن آن. هر یک استدلالاتی داشته و گروههای اجتماعی را در راستای خواسته های خود تجمیع می کنند. در ایران نیز نیازمند کوشش جمعی و سازماندهی شده در راستای بررسی این طرح هستیم.

باید احزاب و نیروهای مردمی بتوانند خواسته های اقشار و طبقات مختلف را گردآوری کرده و در دو یا سه بیان کلی (یا گفتمانdiscourse) گرد بیاورند و از مباحثه ی این گفتمانها، طرح های اجتماعی، "اجتماعی" شوند. در یک کلام دولتها به جای تصمیم گیری از جانب مردم باید به آنها اجازه بدهند که در تصمیم سازیها مشارکت داشته باشند...
نکته ی دوم نحوه ی تأمین بودجه ی طرحهای اجتماعی است. بودجه ی طرحهای اجتماعی به جای آنکه از یارانه ها اخذ شود باید از بودجه های تسلیحاتی و نظامی و همچنین از نهادهای ایدئولوژیک کسر شوند که نه تنها در راستای رفاه مردمان کاری نمی کنند که با طرحهای پرخرج و کم بازده به تورم نیز دامن می زنند. لیبرالهایی که از کاسته شدن یارانه ها خوشحالند و آن را در راستای حقیقی تر شدن قیمتها می دانند، اما کلمه ای در رابطه با کم کردن هزینه های کمر شکن نظامی نمی گویند که البته حرجی بر آنان نیست بلکه برماست که زمان را دریابیم که جاودان نیستیم و در برابر آن پاسخگوییم...

 

اگر عضو یکی از شبکه‌های زیر هستید می‌توانید این مطلب را به شبکه‌ی خود ارسال کنید: