ایرادات لایحه‌ای که قرار است به نفع افراد مبتلا به اختلالات روانی باشد

مرضیه نوری: در بسیاری از کشورهای دنیا برای «بستری اجباری» یا «درمان اجباری» افراد دچار اختلالات روانپزشکی، قانونی تعریف شده است. به این قانون « Mental Health Act» یا «قانون سلامت روان» گفته می شود که البته ترجمه فرهنگی و درست تر آن «قانون بستری اجباری افراد دچار اختلالات روانپزشکی» است. معنای وجود این قانون این است که دیگر کسی نمی تواند کسی را خلاف میلش و بالاجبار سوار آمبولانس کند و برای بستری به بیمارستان یا کمپ ترک اعتیاد بفرستد. این کار قواعد، مقررات و محدودیت هایی دارد که خانواده فرد، روانپزشک، پرستار آمبولانس، و مامور انتظامی باید آنها را رعایت کنند. به عبارت دیگر هر کسی که می خواهد بیماری را به طور اجباری بستری کند باید آداب و قوانینی را رعایت کند که در قانون هایی موسوم به « Mental Health Act» به آنها پرداخته شده است.
اما در کشور ما چنین قانونی وجود ندارد؛ وزارت بهداشت در سال ۱۳۸۲ کار تدوین چنین قانونی را به دکتر مهدی نصر اصفهانی سپرد که استاد پیشکسوت دانشگاه علوم پزشکی ایران است. او به همراه گروهی از متخصصان مرتبط مدت طولانی وقت گذاشتند و نهایتا پیش نویسی برای این لایحه تهیه کردند. اما این کار، پیچیدگی‌هایی پیدا کرد. لایحه ای که نوشته شده بود، تا از دست تهیه‌کنندگانش به وزارت بهداشت، از آنجا به هیئت دولت، و از هیئت دولت به مجلس برسد، چندین دست در کمیسیونهای هیئت دولت و جاهای دیگر چرخید و هر بار مطالبی را به این پیش نویس اضافه و مطالبی را از آن کم کردند. نهایتا در سال ۱۳۹۸ لایحه از طریق هیئت دولت به مجلس ارسال شد. حالا شکل نهایی این لایحه که به مجلس شورای اسلامی ارسال شده است مورد انتقاد بعضی از روانپزشکان و متخصصان سلامت روان است.

خبرآنلاین با چند تن از اساتید دانشگاه و متخصصان روانپزشکی درباره اشکالات این لایحه مصاحبه کرده است که در ادامه می خوانید.

قبل از طرح اشکالات لایحه در مجلس، رئیس‌جمهوری لایحه را پس بگیرد

حسن رفیعی، عضو هیئت علمی دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی و نائب رئیس انجمن علمی روانپزشکان با بیان اینکه تدوین لایحه‌ «حمایت از حقوق افراد مبتلا به اختلالات روانی» اقدام بسیار مهم و ارزشمندی است گفت: استاد بزرگ روانپزشکی کشور، جناب آقای دکتر نصر و همکاران شان با همت و صرف وقت بسیار انجام داده اند و ما همه مدیون ایشان ایم. اما به علت تغییراتی که در روند پرفراز و نشیب تدوین این لایحه در هیئت دولت صورت گرفت، اشکالاتی در آن ایجاد شده است. به نظر من سه اشکال مهم در آن وجود دارد که باید بازبینی شود.

او ادامه داد: این لایحه با تعریف چند اصطلاح آغاز می شود و مشکلاتش به نظر من از همین جا شروع می شود. دشواری تعریف «اختلال روانی» در قانون خاص ما نیست و در مقالات و منابع مختلف به این موضوع پرداخته شده که من در کارگروهی که «انجمن علمی روانپزشکان» برای بررسی لایحه تشکیل داده بود و بیش از ۵۰ نفر-ساعت کار روی لایحه انجام شد و اتفاقا جناب آقای دکتر نصر و آقای دکتر صابری هم تشریف داشتند، برخی از آن منابع را کتبا ارائه کردم. خلاصه‌ی مطلب این است که تعاریف مندرج در منابع روانپزشکی فقط به کار ما روانپزشکان و متخصصان بالینی سلامت روان مثل روانشناسان و مشاوران و مددکاران اجتماعی و کاردرمانگران می‌آیند و برای مَراجع قانونی مفید نیستند.

رفیعی گفت: منابع معتبر پیشنهاد می‌کنند که در متون قانونی، افراد دچار «اختلالات روانی» به گونه‌ای تعریف شوند که معلوم شود (۱) چه کسی صلاحیت حقوقی برای گرفتن تصمیمهای مهم به ویژه دخل و تصرف در اموال خود را ندارد که اصطلاحا سَفَه یا حَجر خوانده می‌شود، (۲) چه کسی رفتار خطرناک دارد و باید بستری اجباری شود، (۳) چه کسی مسئول اعمال مجرمانه‌ی خود نیست و به علت «اختلال روانی» باید از تخفیف مجازات برخوردار شود، و (۴) چه کسی را می‌توان پای میز محاکمه برد که اصطلاحا محاکمه‌پذیری/ competency to stand trial خوانده می‌شود. مسلم است که همه‌ی اینها طوری باید تعریف شوند که مفهوم «اختلال روانی» در آنها مندرج باشد. ولی خود اختلال روانپزشکی را نمی‌توان تعریف کرد، چون تعاریف در علم روانپزشکی ثابت نیستند و معمولا هر چند سال یک بار تغییر می‌کنند و با پژوهشهایی که انجام می‌شود، کاملتر می‌شوند. این در حالی است که قوانین به آسانی قابل تغییر نیستند. این نگرانی وجود دارد که این لایحه به تصویب برسد و بعد از گذشت چند سال، تعاریف اصطلاحاتی که در این لایحه تصویب شده است تغییر کنند. به این ترتیب قانون مصوب از دانش روز عقب می ماند.

بیشتر بخوانید: ۲۳ درصد جمعیت کشور دچار اختلالات روانی هستند

او با بیان اینکه راه حلی که برای حل این اشکال به نظر می رسد این است که تعریف اختلالات روانی، وابسته به تشخیص متخصصان سلامت روان باشد تا پابه‌پای علم روز جلو برود و هر زمان آخرین تعریف پذیرفته‌شده در علم، ملاک عمل باشد، گفت: در چنین شرایطی دیگر مشکلی پیش نخواهد آمد. خیلی از کشورهای دنیا همین چاره را برای  حل این مشکل در نظر گرفته‌اند. یا اگر جز این عمل کرده‌اند، در قوانین شان  اصطلاحات بسیار کمی را تعریف کرده اند یعنی تعاریف را خیلی محدود و حداقلی در نظر گرفته اند. مثلا «فرد نیازمند به بستری اجباری» یعنی فرد مشمول این قانون را تعریف کرده اند و دیگر اصطلاحاتی مانند «اختلال روانی» یا «اختلال شدید روانی» را تعریف نکرده‌اند. با این اقدام این خطر را که در گذر زمان تعریف هر یک از این اصطلاحات مشمول تغییر شود به حداقل رسانده اند.

او ادامه داد: دغدغه ای که دراین باره وجود دارد، صرفا یک دغدغه نظری نیست. نگرانی ما فقط از این نیست که مبادا علم پیشرفت کند و اصطلاحی تغییر کند و قانون تغییر نکند و کهنه باشد و دیگر به روز نباشد. مشکل اینجاست که وقتی تغییری در تعریف اصطلاحات ایجاد می‌شود و آن تغییر در قانون منعکس نمی‌شود، همه‌ی فعالیتهایی که برپایه‌ی آن قانون انجام می‌شود، بر اساس آن تعریف قدیمی انجام خواهد شد و این به ضرر خدمت‌گیرنده تمام خواهد شد و نهایتا سلامت روانی-اجتماعی مردم است که متضرر خواهد شد. یعنی ممکن است کسانی بستری اجباری شوند که بنا به آخرین تعریف علمی، نمی‌بایست بستری اجباری می‌شدند. از طرف دیگر هم ممکن است کسانی را که می‌بایست بستری اجباری می‌شدند، به علت عقب‌ماندگی قانون از علم، نتوان بستری کرد. در چنین وضعیتی این خطر وجود دارد که  اقدامات روانپزشکی مبنای غیر علمی پیدا کند و سلامت روانی-اجتماعی شهروندان به خطر بیفتد.

رفیعی ادامه داد: اشکال دوم این است که کلماتی که در لایحه به‌کار رفته به گونه ای است که می‌تواند مورد سوء استفاده قرار گیرد. یعنی کسانی را که اساسا اختلال روانپزشکی ندارند، براساس تفسیری از مندرجات لایحه فعلی می‌شود بستری کرد. این در حالی است که فقط کسانی که اختلال شدید روانپزشکی دارند، آن هم در شرایط خیلی خاص باید بستری اجباری کرد. البته اصل بر این است که بیماران دچار اختلالات شدید روانپزشکی هم با رضایت خود یا اولیای قانونی شان بستری شوند. در موارد بسیار محدودی ممکن است نیاز باشد که بستری اجباری انجام شود. ولی الان لایحه به خوانشی راه می دهد که طبق آن اجازه داده می شود برخی از کسانی که حتی کوچک‌ترین اختلال روانی هم ندارند، برخلاف میل خودشان بالاجبار بستری شوند. وجود چنین اشکالی در این لایحه در صورتی که بدون تغییر تبدیل به قانون شود برای آبروی کشور، برای جامعه روانپزشکی و سلامت روانی- اجتماعی مردم خوب نیست.

او گفت: کمی مشخص تر بخواهم بگویم باید به تعریف «بحران روانی» در همان ماده‌ی ۱ لایحه اشاره کنم که به عنوان نوعی «وضعیت» تعریف شده است، نه نوعی اختلال، نه نوعی اختلال شدید، نه نوعی آشفتگی روانی. همان طور که گفتم این یعنی کسی فاقد هر گونه اختلال روانپزشکی را هم می توان طبق این تعریف بستری کرد، چون در مواد ۳، ۷، و ۸ آمده که فرد دچار بحران روانی را می توان بستری اجباری کرد و طبق تبصره‌ی ماده‌ی ۳۳ حتی حق اعمال رضایت آگاهانه و انتخاب آزادانه را هم از آنها سلب کرد. سومین نکته مربوط به الزام وزارت بهداشت به تاسیس بیمارستان روانپزشکی قانونی در تبصره‌ی ۱ ماده‌ی ۲۶ است. مقدمتا بگویم که بیمارستان روانپزشکی انگ‌زاست و مدتهاست دیگر منسوخ شده و با هدف ادغام خدمات سلامت روان در همه‌ی خدمات سلامت، در منابع معتبر روانپزشکی توصیه‌ی اکید می‌شود که به جای بیمارستان روانپزشکی، بخش روانپزشکی در بیمارستانهای عمومی تاسیس شود. در کشور ما هم قریب ۲۰ سال پیش در زمانی که استاد مسلم روانپزشکی کشور، جناب آقای دکتر یاسمی مسئولیت سلامت روان را در وزارت بهداشت بر عهده داشتند، طی بخشنامه‌ای تاسیس بیمارستانهای روانپزشکی را ممنوع کردند.

رفیعی ادامه داد: از طرف دیگر در مطالعات بازتوانی افراد مرتکب جرم هم همین موضوع در مورد نهاد زندان مطرح شده و تلاش بر این است که از مواجهه‌ی افراد با نهاد زندان کاسته شود، چون معتقدند این مواجهه هم انگ‌زاست و انگ مجرمیت و زندان موجب تثبیت هویت مجرمانه در فرد و مآلاً موجب تکرار جرم/ recidivism می‌شود. از همین رو برنامه‌های پیشگیری از جرم و نیز عدالت ترمیمی/ restorative justice (مجازاتهای جایگزین حبس) شکل گرفته که هدف همه‌ی اینها کاهش مواجهه با نهاد زندان و کلاً دستگاه قضاست. حال تصور کنید که بیمارستانی «روانی» ویژه‌ی «مجرمان» تاسیس شود. مسلم است که رد شدن از دو کیلومتری این بیمارستان هم موجب انگ مضاعف ابتلا به اختلال روانی و ارتکاب جرم است. من و همکارانم در کمیته‌ی روانپزشکی اجتماعی انجمن معتقدیم به جای تأسیس بیمارستان مذکور، خدمات مورد نظر این لایحه باید در درجه‌ی اول در بخشهای روانپزشکی عمومی و در صورت نیاز در بخشهای روانپزشکی قانونی در بیمارستانهای عمومی ارائه شود.

او با بیان اینکه درخواست اصلی ام این است که دولت این لایحه را پس بگیرد و بعد از اصلاح اشکالات دوباره به مجلس شورای اسلامی تقدیم کند، گفت: برای استرداد این لایحه به دولت تاکنون تلاش های زیادی انجام داده ایم. دو نامه به وزیر بهداشت نوشته ایم و دغدغه هایمان را مطرح کرده ایم و در تلاش هستیم که با رئیس جمهور هم دیدار کنیم و اشکالات لایحه و دلایل مان برای تقاضای استرداد این لایحه را با ایشان هم در میان بگذاریم. تقاضای ما از رئیس جمهور این است که این لایحه را قبل از اینکه به صحن علنی مجلس ارسال شود، پس بگیرد.

لایحه قابلیت اجرایی شدن ندارد

سامان توکلی، رئیس انجمن علمی روان‌درمانی ایران با بیان اینکه «لایحه حمایت از حقوق افراد مبتلا به اختلالات روانی» در پاسخ به یک نیاز واقعی تدوین شده است، گفت: ما در کشورمان برای ارائه خدمات روان‌پزشکی به گروهی خاص از بیماران خلاء قانونی داریم. این گروه خاص از بیماران درصد بسیار اندکی از مبتلایان به اختلالات روانی را دربر می‌گیرند و عمدتاً شامل بیماران شدیدی هستند که ممکن است به بیماری خود و نیاز به درمان آگاهی نداشته باشند و برای خود یا دیگران خطری داشته باشند. طبیعتاً در شرایطی که این بیماران به دلیل ناتوانی در قضاوت و تصمیم‌گیری ناشی از بیماری‌شان صلاحیت و کفایت تصمیم‌گیری درباره عدم درمان را نداشته باشند، برای حفظ مصلحت بیمار و جامعه گاهی لازم است که تا گذراندن مرحله حاد بیماری، علی‌رغم میل‌شان درمان یا بستری شوند. همان طور که ذکر شد، این گروه درصدی بسیار اندک از افراد دچار اختلالات روانی شدید یا دوره‌ها و مقاطعی کوتاه از بیماری را دربر می‌گیرند. گرچه به طور عرفی ارایه این خدمات و درمان این بیماران انجام شده است اما همواره نگرانی‌هایی درباره رعایت حقوق بیمار و خودمختاری او در دادن یا ندادن رضایت برای درمان مورد توجه بوده است.

او ادامه داد: در واقع، این شرایط ایجاب می‌کند تا بین خودمختاری بیمار و حق او برای انتخاب درمان از یک سو، و از سوی دیگر، مصالح پزشکی او و حفظ جامعه از خطر تعادلی برقرار شود. در بسیاری از کشورها برای این منظور قوانینی وضع می‌شود و متأثر ار بافت فرهنگی و زمینه قانونی آن کشورها است و به مرور زمان و در فرایندی مداوم این قوانین اصلاح و تکمیل می‌شوند. ما در ایران به طور خاص چنین قانونی را برای افراد دچار اختلالات روانی نداریم، گرچه سایر قوانین مربوط به صلاحیت افراد برای تصمیم‌گیری و نیز نیاز به مداخلات درمانی ضروری به گونه‌ای است که امکان استفاده و استنباط وضعیت از آن‌ها درباره این گروه از بیماران هم وجود داشته است. با این حال و برای این که وضعیت قانونی در این شرایط روشن‌تر شود، وزارت بهداشت از چند سال پیش تهیه چنین متنی را در دستور کار خود قرار داد و انجام آن را به همکارانی در یکی از دانشگاه‌ها واگذار کرد. علی‌رغم هدف درست و زحمات زیادی که این همکاران در این سال‌ها کشیدند، نه فرایند طی‌شده و نه محصول نهایی آن، یعنی متنی که در حال حاضر به عنوان لایحه به مجلس ارسال شده است از دید بسیاری از انجمن‌ها و متخصصان این حوزه قابل قبول نیست.

او گفت: فرایند تدوین چنین لایحه‌ای که قرار است چارچوب فعالیت حرفه‌ای گروه‌هایی از متخصصان، روان‌پزشکان و روان‌شناسان را تعیین کند و بر عمل‌کرد مراکز و بیمارستان‌های روان‌پزشکی و اورژانس‌ها تأثیر بگذارد و نیازمند همکاری سازمان‌های دیگر مانند قوه قضاییه، نیروی انتظامی، بهزیستی و مانند آن است باید به گونه ای باشد که به قدر کافی و به شکلی شایسته و واقعی از نظر همه گروه‌ها و افرادی که به نوعی در این زمینه صاحب‌نظر هستند یا در اجرای آن مؤثرند یا اجرای آن بر ایشان تأثیر می‌گذارد استفاده شود. هم متخصصان، هم مجریان سازمان‌ها، هم بیماران و خانواده بیماران بر اجرای این قانون تأثیر دارند یا از آن تأثیر می‌پذیرند. در تدوین لایحه لازم است به شکل جدی و واقعی درفرایند تدوین لایحه مشارکت داشته باشند. در واقع، هم باید تأثیر آن بر گروه‌های مختلف سنجیده شود و هم حتی از نظر قابلیت اجرا به نظرات گروه‌های مختلف توجه شود. در غیر این صورت، چنین لایحه‌ای که به جزییات اجرایی و جلب مشارکت اجراکنندگان آن بها نداده است، از فردای روز تصویب، به جای آن که گرهی از کار بیماران باز کند، مشکلاتی جدی و پیچیده بر سر راه ارایه خدمات به آنان خواهد گذاشت و تبعات منفی جدی بر آنان خواهد داشت. در واقع، به جای آن که از حقوق آنان حمایت کند، آنان را از دریافت خدمات لازم محروم خواهد کرد یا به آنان انگ خواهد زد یا حقوق آنان را زیر پا خواهد گذاشت و خلاصه، خودش تبدیل به یک مشکل خواهد شد. در تدوین این لایحه این ملاحظات رعایت نشده است و علی‌رغم انتقادهایی که از سال‌ها قبل از طرف صاحب‌نظران و نیز انجمن‌های علمی مرتبط با آن وجود داشت، بدون اعتنای لازم به آن مسیر خود را در پیش گرفت. برای مثال، عمده‌ترین گروه حرفه‌ای که باید این قانون را اجرا کنند روان‌پزشکان هستند و علی‌رغم مخالفت انجمن علمی روان‌پزشکان در سال‌های ۹۴ و ۹۵ با ارسال این متن به عنوان لایحه، تدوین‌کنندگان و سفارش‌دهنده آن راه خود را رفتند. بنابراین، به نظر ما در فرایند تدوین این لایحه روند صحیح طی نشده است و به همین دلیل، در همین هفته‌های اخیر انجمن علمی روان‌پزشکان ایران و انجمن علمی روان‌درمانی ایران در نامه‌هایی خواستار استرداد لایحه شده‌اند.

توکلی ادامه داد: از سوی دیگر، محصول این فرایند هم، چنان که می‌توان انتظار داشت فاقد پختگی و دقت لازم است. از طرفی، بسیاری از روندهایی که در این لایحه برای درمان بیماران در نظر گرفته شده است تا به حال در هیچ منطقه و شهری اجرا نشده است و عجیب است اگر انتظار برود به طور خلق‌الساعه و از زمان تصویب این لایحه شرایط اجرایی آن فراهم شود. با احتمال بسیار بالا می‌توان انتظار داشت که از روزی که این قانون بخواهد اجرا شود، گره‌های فراوانی در ارایه خدمت به بیماران ایجاد شود؛ و بیماران و بیمارستان‌ها و متخصصان را درگیر مشکلات اداری و قانونی مختلفی کند که در نهایت نتیجه‌اش آسیب به بیماران است. بسیاری از شهرستان‌های کوچک که تعداد روان‌پزشکان محدودی دارند، اصولاً امکان اجرای این لایحه را نخواهند داشت و بنابراین، در درمان بیماران دچار مشکل خواهند شد. یعنی شرایط اجرای آن در موقعیت‌ها و شهرهای مختلف کشور هم دیده نشده است.

او با بیان اینکه بخش عمده‌ای از مواد این قانون مربوط به پرکتیس و طبابت روان‌پزشکی است که موضوعی علمی و در حال تغییر و تکمیل است و اساساً قابلیت تبدیل شدن به قانون و تعیین کیفر ندارد، گفت: یعنی، بخشی از این لایحه فرایند طبابت را تبدیل به فرایندی می‌کند که در قانون تعریف شده است که نه‌تنها ضرورتی ندارد، بلکه می‌تواند موجب عقب ماندن از پیش‌رفت‌ها و تغییرات علمی در این حیطه شود. یعنی، بخشی از مطالبی که در این لایحه مطرح شده است اصولاً جنبه علمی، پزشکی و تخصصی دارد و ابزار کار متخصصان رشته روان‌پزشکی است و بر اساس ماهیتی که دارد اصلاً نمی‌تواند به یک مسأله حقوقی و قانونی تبدیل شود. بخش‌هایی دیگر از لایحه هم متأسفانه و برخلاف عنوان آن، نه‌تنها تأمین‌کننده حقوق بیماران نیست، بلکه می‌تواند موجب تضییع حقوق آنان، سوءاستفاده و بهره‌برداری‌های غیردرمانی از آن، انگ زدن به تمامی افراد دچار اختلالات روانی شدید یا خفیف و احتراز آنان از مراجعه به متخصصان سلامت روان شود. حتی می‌توان گفت که موادی از لایحه می‌تواند با حقوق شهروندی در تعترض قرار بگیرد و جامعه روان‌پزشکی کشور درباره تصویب این لایحه نگرانی‌هایی جدی دارند و آن را به شکل‌های مختلف اعلام کرده‌اند.

توکلی ادامه داد: با توجه به مشکلات فراوان این لایحه و تبعاتی که در اجرا به دنبال خواهد داشت و به ویژه عدم موافقت و همراهی بدنه متخصصان این حوزه و روان‌پزشکان برای اجرای آن، به نظر می‌رسد راه حل منطقی برای این موضوع آن است که این لایحه از دستور کار مجلس خارج شود و به دولت بازگردانده شود. به نظر می‌رسد آن‌چه مورد نیاز است آن است که لایحه صرفاً به چند ماده خلاصه شود که به وزارت بهداشت و دولت تکلیف کند و اختیار بدهد تا آیین‌نامه‌های لازم را برای این موارد تدوین و اجرا کنند. بخش زیادی از رویه‌های موجود در این لایحه چیزی است که اجرای آن در حوزه‌ی اختیارات خود وزارت بهداشت است و می‌تواند با تدوین آیین‌نامه‌های تخصصی لازم، با گرفتن نظر و جلب مشارکت متخصصان و سایر گروه‌های مرتبط، آن‌ها را طراحی و اجرا کند. بخش‌هایی دیگر هم که نیاز به هم‌آهنگی با سازمان‌های دیگر دارد در قالب مصوبات هیأت دولت قابل تعریف هستند. در این شرایط، بدون آن که لزومی داشته باشد، رویه‌های پزشکی در مراجع تخصصی مربوط به خود تهیه و تصویب می‌شوند و تبدیل به قوانینی نخواهند شد که قابلیت تغییر و اصلاح و روزآمد شدن سریع ندارند. در واقع، همان طور که وزارت بهداشت برای سایر فرایندهای پزشکی و درمانی پروتکل‌ها، گایدلاین‌های بالینی و استاندارد تعریف می‌کند، برای این خدمات هم می‌تواند این کار را انجام بدهد و مصوبه مجلس فقط و فقط محدود به مواردی بشود که در واقع نیاز است که قانونی برای آن وجود داشته باشد. این موارد بخشی بسیار کوچک از کل این لایحه را شامل می‌شوند.

او گفت: در حال حاضر، با لایحه‌ای مواجه هستیم که به مجلس فرستاده شده اما نه در تدوین آن مشارکت متخصصان به قدر لازم جلب شده است، نه قابلیت اجرا دارد، نه همراهی کسانی را با خود دارد که باید اجرای‌اش کنند و در عمل می‌تواند مشکل‌ساز باشد. متأسفانه، میزان اشکالات موجود در این لایحه به حدی است که نمی‌توان انتظار داشت وقتی در فرایندی چندساله در وزارت بهداشت نتوانسته اصلاح شود، در مجلس و در فرصت محدود و حضور کم‌تر متخصصان این حوزه‌ها قابل اصلاح باشد. در واقع، آن‌چه باید وجود داشته باشد با لایحه فعلی فاصله زیادی دارد و بنابراین، منطقی است که این لایحه به دولت مسترد شود و یا مجدداً در دولت و وزارت بهداشت با طی مراحل لازم لایحه‌ای قابل‌قبول تهیه کنند یا در مجلس طرحی محدود به همین موارد تهیه شود. بنابراین، با توجه به موارد گفته‌شده انتظار می‌رود مشکلات این لایحه در زمینه حقوق شهروندی، حقوق بیماران، ارایه خدمات به بیماران، و طبابت روان‌پزشکی هم به اعتبار وزارت بهداشت به عنوان ارایه‌دهنده اصلی لایحه آسیب بزند و هم حتی به وجهه پزشکی و روان‌پزشکی کشور در سطح بین‌المللی خدشه وارد کند. بر همین اساس، انجمن علمی روان‌درمانی ایران و انجمن علمی روان‌پزشکان ایران و شمار زیادی از متخصصان این حوزه‌ها نگرانی جدی خود را در این زمینه به دولت و مجلس اعلام کرده‌ایم و امیدواریم در این زمینه تدبیری اندیشیده شود که در نهایت به مصلحت بیماران و جامعه است.

نیازی به استرداد لایحه نیست

مهدی نصر اصفهانی، عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی ایران و مسئول کمیته اخلاق و قانون انجمن علمی روانپزشکان با بیان اینکه من مجری، هماهنگ کننده و برنامه ریز تهیه پیش نویس «لایحه حمایت از حقوق افراد مبتلا به اختلالات روانی» بودم، گفت: پروسه تدوین این لایحه از اوخر سال ۱۳۸۲ آغاز شد و برای تدوین آن کمیته ای با حضور همکاران روانپزشک و روانشناس تشکیل و پس از بررسی قوانین موجود و قوانین بعضی از کشورها طی دو سال کار فشرده تهیه گردید و سپس برای نظر خواهی به تعداد کثیری از صاحب نظران جامعه روانپزشکی، روانشناسی، مددکاری، قوه قضاییه، نیروی انتظامی، حوزه علمیه، پزشکی قانونی کشور،کمیسیون‌های بهداشت و بهداری آن زمان مجلس، سازمان بهزیستی، فرهنگستان علوم پزشکی و ... ارسال شد  و نظرات کارشناسی آنها درخواست شد. پس از جمع بندی نظرات موارد اختلافی در دو کارگاه کشوری با حضور صاحب نظران مختلف اعم روانپزشکان و روانشناسان و حقوقدانان مورد بحث و تبادل نظر قرار گرفت و نهایتا درباره موضوعات مورد اختلاف توافق حاصل شد. پیش نویس تهیه شده، طی فرایندی که معمولا همه لوایح طی می‌کنند در کمیسیون های اجتماعی و لوایح دولت بررسی شد و تغییرات سایر دستگاه ها و نهادهای مختلف در آن اعمال شد که امری غیر قابل اجتناب است.

او ادامه داد: اولین تغییرات را وزارت بهداشت اعمال کرد. پیش نویس اولیه لایحه  ۱۱۲ ماده و بسیار مفصل بود که وزارت بهداشت پیشنهاد تلخیص آن را داد و که پس از بیش از چهل جلسه به ۵۰ ماده کاهش داده شد. سپس این لایحه در کمیسیون های اجتماعی دولت در بیش از ۲۰ جلسه به بحث گذاشته شد و باز هم تعدیل شد و  نهایتا به ۳۸ ماده تغییر یافت. کمیسیون لوایح هم چند جلسه پیش نویس را بررسی کرد و بالاخره نهایی شد و به هیات دولت رفت و پس از تصویب در دولت به مجلس تقدیم شد. متن لایحه به دلیل تغییراتی که اعمال شد بسیار تلخیص شد و در بعضی موارد ابهاماتی در آن ایجاد شد که باید در روند بررسی در مجلس تعدیل شود و نهایتا برای برخی مسائل مبهم آیین نامه نوشته شود. برخی از تغییراتی که در این لایحه اعمال شده است و از نظر اجرایی ایجاد مشکل می کند باید اصلاح شود . به عنوان مثال در تبصره یک ماده ۲۶ این لایحه آمده است: «وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف است ظرف مدت سه‌سال از تاریخ لازم‌الاجراء شدن این قانون، به تعداد مورد نیاز بیمارستان روان‌پزشکی قانونی ایجاد نماید.» این بیمارستان ها قرار است برای متهمانی که با اخذ نظر کارشناسی پزشکی قانونی مبتلا به اختلال روانی تشخیص داده شود، استفاده شوند. در پیش نویس این قانون ما نوشته بودیم که قوه قضاییه باید این بیمارستان ها را راه اندازی کند که در نسخه های بعدی تغییر داده شده و وزارت بهداشت مامور راه اندازی آنها شده است که این باید اصلاح شود. زیرا حراست از این بیماران و تامین امنیت آنها در مراکز روانپزشکی معمولی امکان پذیر نیست. ضمن اینکه اگر قرار باشد که دست و پای این بیماران به تخت بسته شود و شبانه روز مامور حفاظت بر بالین آنها باشد هم حقوق شهروندی آنان پایمال می شود و هم سایر بیماران که در جوار وی بستری هستند دچار مشکل می شوند.  در چنین شرایطی اکثر چنین بیمارانی ترجیح می دهند در زندان آزاد باشند.

نصر اصفهانی گفت: در قوانین بستری اجباری بسیاری از کشورهای دیگر هم  وظیفه راه اندازی چنین بیمارستان هایی به سیستم قضایی آنها واگذار شده است تا آنها یک مکان حفاظت شده بر اساس استانداردهای مورد نیاز بیماران روانپزشکی فراهم کنند. به طوری که مراکز از بیرون مانند زندان و در داخل به شکل بیمارستان روانپزشکی باشد. اما کارشناسان سیستم قضایی به دلایلی حاضر نشدند این مسئولیت را بر عهده بگیرد و سرانجام این ماموریت به وزارت بهداشت واگذار شد. این در حالی است که وزارت بهداشت نمی تواند حراست و حفاظت از یک بیمار کیفری که مشکلات جدی روانپزشکی دارد را به درستی انجام دهد. بنابراین ما خواهان تغییر تبصره یک ماده ۲۶ این لایحه هستیم.

او گفت: اشکال دیگری که در این لایحه وجود دارد به مواد ۳۵ تا ۳۸ این قانون مربوط است. این مواد با مشورت اساتید دانشکده های حقوق در دو کارگاه کشوری به لایحه اضافه شده است. در این مواد مجازات هایی برای کسانی که حقوق افراد مبتلا به اختلال روانی را نادیده می گیرند یا به آنها انگ می زنند یا مشکلی برای این بیماران ایجاد می کنند، در نظر گرفته شده است که به نظر شدید است و پیشنهاد ما این است که این مجازات ها تعدیل شود.

او ادامه داد: اشکال سوم به تعاریفی که در اول لایحه وجود دارد باز می گردد. این تعاریف در قانون آورده شده است که وحدت رویه ایجاد کند. اما تعاریف ناکافی و ناقص است و نیاز است که مفاهیم بیشتری تعریف شوند. به عنوان مثال در بند سوم ماده یک ، «آشفتگی روانی» تعریف شده است اما در این تعریف از اصطلاحاتی استفاده شده که آنها هم نیازمند تعریف هستند. مثلا «آسیب جدی» که به گونه های مختلفی می تواند تفسیر شود.. در حالی که در نسخه اولیه ما «آسیب جدی» را  به صورت مستقل تعریف کرده بودیم. از این اشکالات باز هم در تعاریف وجود دارد مثلا  «درمان ضروری جامعه ‌نگر»، «جدا سازی فیزیکی» ، «مهار حرکتی» تعریف نشده و مشخص نیست بر چه چیزی دلالت می کنند. البته به ما گفته شده که این مفاهیم در آیین نامه هایی تعریف خواهد شد اما به هر حال ما رابطه نظرات تکمیلی مان را به کمیسیون بهداشت و درمان مجلس ارائه کرده ایم و امیدوارم که نظرات را اعمال کنند.

نصر اصفهانی گفت: اشکال چهارمی که به نظر من در این لایحه ایجاد شده است تلخیص بخش مرتبط با کودکان و سالمندان است. با توجه به این که این گروه های جامعه به نوعی در قیومیت قرار دارند، در مورد آنها در این قانون مفصل بحث کرده بودیم که در تصحیح هایی که صورت گرفت فقط خیلی خلاصه به آنها اشاره شده است. به نظر من اشکالاتی که در این لایحه وجود دارد در کمیسیون های تخصصی مانند کمیسیون بهداشت و درمان  وکمیسیون حقوقی و قضایی مجلس شورای اسلامی می تواند برطرف شود و نیازی نیست که هیات دولت این لایحه را استرداد کند. به شرطی که در همه جلساتی که برگزار می شود  حداقل  چهار متخصص روانپزشکی حضور داشته باشد و به نظرات آنها توجه شود.

او با بیا اینکه البته انتقاد هایی هم به «لایحه حمایت از حقوق افراد مبتلا به اختلالات روانی» مطرح می شود که به نظر من وارد نیست، گفت: مثلا می گوید این لایحه جامع نیست و بهداشت روانی در آن،  به شکل کلی دیده نشده است. این در حالی است که در همه جای دنیا قانون برای دفاع از حقوق شهروندانی نوشته می شود که خودشان قادر به احقاق حقوق شان نیستند. مثلا کسی که اختلال اضطراب دارد می تواند همه کارهایش را خودش انجام دهد اما بیماری که دچار اختلال شدید روانی است و دست و پای او را به تخت بسته اند، به هیچ شکلی قادر نیست از حقوق خودش دفاع کند. چنین بیماری نیازمند حمایت و قانون است. چون بسیار امکان دارد که حقوق این بیمار پایمال شود. در این لایحه برای احقاق حقوق چند گروه از بیماران که حقوق انان نادیده گرفته شده پرداخته است اول بیمارانی که بدون رضایت آنها نیاز به بستری اجباری دارند و ما قانونی برای بستری اجباری نداریم، دوم بیماران کیفری و سوم بیماران تحت قیمومت. متاسفانه در قوانین مدنی ما هم هیچ حقوقی برای این افراد در نظر گرفته نشده و البته قوانین هم مربوط به تقریبا ۹۰ سال قبل است و تحولات چشم‌گیری که اکنون در زمینه درمان بیماری‌ها رخ داده است، در قوانین موجود پیش بینی نشده است. در حالی که مثلا در فرانسه، استرالیا و کانادا قوانین این چنینی در کمتر از ده سال تجدید و بازنگری می شوند.  در حالی که در قانون مدنی ایران که در سال ۱۳۰۷ تدوین شده است. قیومیت به شکل صفر و یکی تعریف شده است و مادام العمر است، در حالی که فردی که به دلیل بیماری نیازمند قیم است ممکن است وضعیت اش با درمان یا گذشت زمان تغییر کند و دیگر نیازی به قیم نداشته باشد. این در حالی است که علم روانپزشکی در نود سال پیش با اکنون بسیار متفاوت است و بیمارانی که در آن زمان قابل درمان نبودند اکنون ممکن است به آسانی درمان شوند.  بنابراین در تمام قوانین جهان مواردی مانند قیمومیت اولا نسبی است و ثانیا محدودیت زمانی دارد و هر چند وقت یک بار وضعیت فردی که نیازمند قیم تشخیص داده شده است، بازبینی می شود. این مدت زمان می تواند با توجه به وضعیت بیمار سه ماهه، شش ماهه یا یک ساله یا دو ساله در نظر گرفته شود. این مساله در قانون مدنی دیده نشده است اما در این لایحه به آن پرداخته شده است. 

او گفت: بنابراین همه افراد نیازمند قانون حمایتی نیستند،  چنین قانون برای موقعیت هایی کاربرد دارد که امکان پایمال شدن حقوق افراد وجود دارد و افراد خودشان قادر به احقاق حق شان نباشند. در بقیه موراد وزارت بهداشت مسئول سیاست گذاری است.

لایحه یا آیین‌نامه مسأله این است!

 غلامرضا ترابی، روان‌پزشک و عضو هیئت مدیره‌ی انجمن علمی روان‌پزشکان ایران با بیان اینکه لایحه‌ی فعلی وارد بسیاری از جزئیات غیر ضروری شده است که می‌تواند در صورت تصویب منجر به سوءبرداشت‌هایی شود، گفت: ضرورتی ندارد به جزئیات تشخیصی و علایم بالینی در قانون پرداخته شود. برخی مشکلات را می‌توان با تدوین آیین‌نامه‌های سازمانی رفع کرد. یعنی این لایحه بهتر است صرفا به جاهایی که حقوق بیماران تضییع می‌شوند توجه کند و بقیه‌ی موارد را می‌توان در آیین‌نامه‌های سازمان‌ها تأمین کرد. به عقیده‌ی من می‌توان در حداکثر ۵ ماده‌ی ساده حد و مرزهای اصلی را مشخص کرد و مسایل فنی را به سازمان‌های مجری قانون سپرد. لازم نیست درابتدای کار یک قانون مبسوط و مفصل داشته باشیم. بهتر است ابتدا موارد با اولویت بالا را در قانون لحاظ کنیم. ورود به جزئیات در این مرحله می‌تواند منجر به بروز خطاهایی شود که بعدها نمی‌توان به سادگی آن‌ها را مرتفع کرد. در ضمن موارد فنی و تخصصی دائم در حال تغییر هستند اما قانون را نمی‌توان به سرعت تغییر داد. لذا منطقی این است که کلیات ضروری مانند لزوم بستری اجباری تبدیل به قانون شود و جزئیات اجرایی آن در آیین‌نامه‌ها مشخص شود. اگر آیین‌نامه‌ای خوب از آب درآمد بعدها می‌توان آن را تبدیل به قانون کرد. خیلی از موارد موجود در لایحه‌ی فعلی مانند ساختار کمیسیون‌ها، توالی و فواصل ویزیت‌ها می‌توانند تحت تأثیر عوامل مختلفی تغییر کنند. اما با تصویب این لایحه چهارچوب بسیار خشکی خواهیم داشت که ممکن است عمل به قانون را سخت کند و از ارزش اجرایی آن کم کند.

او ادامه داد: هدف اصلی لایحه باید کاهش موارد بستری اجباری چه توسط مراجع قضایی و چه توسط روان‌پزشکان باشد، در عین حال باید از حقوق روان‌پزشکان در جاهایی که لازم است بستری اجباری انجام شود حمایت شود. اگر بیماری واقعا نیاز به بستری اجباری داشت روان‌پزشکان باید بتوانند بدون دغدغه‌ی قانونی خدمت کنند. البته این خود در راستای حفاظت از حقوق بیماران است. برای این کار کافی است یک ماده‌ی ساده تصویب شود. به عنوان مثال: بستری اجباری نوعی از بستری در بیمارستان یا مراکز درمانی یا بازتوانی است که به تشخیص روان‌پزشک و بدون رضایت آگاهانه‌ی بیمار مبتلا به اختلال روان‌پزشکی یا سرپرست قانونی وی، برای افراد مبتلا به اختلال روان‌پزشکی با هدف پیشگیری از آسیب جدی به خود فرد یا دیگران، در شرایطی که روش کمتر محدودکننده‌ای برای درمان در دسترس نیست انجام می‌شود. نحوه‌ی انجام و شرایط و ضوابط اجرایی این نوع بستری توسط آیین‌نامه‌ی مربوطه در وزارت بهداشت تعیین خواهد شد. برای بستری اجباری همین یک ماده کافی است. بیشتر از این لازم نیست در قانون آورده شود.

او گفت: به یک ماده‌ی دیگر نیاز داریم تا مسئولی برای رسیدگی به بیمارانی که وضعیت اورژانسی مانند افکار خودکشی دارند تعیین کند. در حال حاضر درمانگران و خانواده‌ها نمی‌دانند اگر بیمارشان قصد خودکشی داشته باشد باید با کجا تماس بگیرند. در قانون باید متصدیان این امر مشخص شود. اما جزئیات اجرایی آن نیازی نیست وارد قانون شود. چون در مقام اجرا مشکل‌ساز خواهند شد.

ترابی ادامه داد: در نهایت در لایحه‌ی فعلی مجازات‌های شدیدی در نظر گرفته شده است. ضرورتی ندارد که حتما برای ضمانت اجرایی یک قانون جرم‌انگاری آن هم با مجازات‌هایی به این سنگینی صورت پذیرد. تفاوت تقصیر و قصور اصلا در این قانون مشخص نیست. آن‌قدر بندهای مربوط به مجازات‌ها گنگ و مبهم است که حتما دادگاه‌ها را دچار مشکل خواهد کرد. به عنوان مثال مجازات فردی که مهار فیزیکی را بدون علت موجه انجام داده است با فردی که مانع بستری اجباری شده است یکی خواهد بود. این تساوی منطقی نیست. تخطی‌های ممکن در این قانون بسیار متنوع هستند. اگر قرار است جرم‌انگاری داشته باشیم باید به این ظرایف توجه کرد. با توجه به این مشکلات بهترین راه این است که لایحه از طرف دولت مسترد شود و مجدد با کار کارشناسی دقیق‌تر اصلاح شود. با این صورت فعلی قطعا با مشکلات جدی‌ای مواجه خواهیم شد.

۲۳۵۲۳۷